02 марта 2018

Лекарство для всех или только для вас? Персонализированное лечение рака в Израиле

Концепцию персонализированной медицины невозможно игнорировать. В последних исследованиях и современных протоколах лечения подчёркивается уникальная возможность адаптировать терапию к конкретным характеристикам заболевания у отдельно взятого пациента. Этот вид медицины позволяет врачу в сотрудничестве с больным разработать исключительную и единственную в своем роде программу лечения. Понимание того, что шаблонный подход к потребностям каждого заболевшего человека устарел, привело к тому, что более 30% препаратов, одобренных FDA в 2017 году, относятся к фармакогенетике и персонализированной медицине. О последних достижениях и перспективах развития в области персонализированной медицины рассказывает ведущий онколог, доктор Асна Ноам.

Как известно, принципы конвенциональной онкологии основаны на статистическом анализе результатов. В чем заключаются преимущества персонализированной медицины?

В последние годы мы обнаружили, что существует разнообразие характеристик не только в каждой группе рака, но и у отдельно взятой опухоли. Даже в тех случаях, когда рак находится в одном и том же органе, существуют подтипы заболеваний, которые «ведут» себя по-разному. Опухоль — это не статичное образование раковых клеток, а динамично развивающая система. Характеристики опухоли могут изменяться до лечения и после него, можно сказать «со дня на день», а метастазы отличаются от первичной опухоли как по морфологии, метаболизму, так и по структуре самозащиты. Да, до недавнего времени большинство методов лечения различных видов рака носили «статистический» характер лечения. Лечение назначалось без предварительной «примерки» медикаментозных средств для каждого пациента и без соответствующего прогнозирования воздействия препаратов.

Каким образом сегодня врачи выбирают линию терапии рака?

Сегодня мы работаем по принципу индивидуального подхода, принимая во внимание общие статистические показатели. Мы учитываем конкретные параметры опухоли, включая ее местоположение в органе, стадию и тип заболевания, историю болезни пациента, ответную реакцию на предыдущие методы лечения и многое другое. Принцип персонализированной медицины универсален. Для каждого пациента с онкологическим заболеванием можно использовать целевую диагностику и стратегию индивидуализированной терапии. Но вопрос в другом — каждый ли пациент в этом нуждается? Ведь существуют неоспоримые виды терапии, 100 % эффективность которых аргументирована положительным опытом. Нет смысла искать другой вид лечения, когда в руках есть то, что прекрасно работает. На выбор лечения влияет не только вид рака. Общее состояние или как это звучит на профессиональном языке, функциональный статус пациента, тоже имеет большое значение.

Как понимание молекулярной природы рака повлияло на выбор лечения?

Классический пример — это рак легкого. Диагностический подход к этой болезни уже в обязательном порядке включает целенаправленные проверки биологического материала опухоли на геномные биомаркеры. На каждом этапе заболевания, то есть в начале его развития, через год или два после лечения и независимо от того, какая терапия была получена, можно изучить генетический профиль опухоли. И в соответствии с обнаруженной мутацией, подобрать лекарство, направленное на уничтожение именно этой мутации. Например, при раке груди у этой задачи есть ограничения. Это связано с особенностями самого заболевания. Злокачественные опухоли молочной железы отличаются низким уровнем экспрессии генов, что не позволяет генетикам определить достаточное количество мутаций, а фармакологам, соответственно, разработать необходимее количество препаратов. Поэтому у онкологов нет большого выбора биологических лекарств, механизм действия которых основан на молекулярном профиле опухоли.

Значит ли это, что рак молочной железы лечат хуже, чем, например, рак лёгких?

Совсем нет и, даже, наоборот. Для этой болезни создан целый арсенал действенных медикаментозных средств: порядка 5 препаратов гормональной группы и 12 химиотерапевтических лекарств. У нас есть большой выбор, в результативности которого мы уверены. Но опять же, я хочу подчеркнуть, что мы, онкологи, в состоянии изменить стандартный режим противораковой терапии, применив принципы персонализированной медицины. Это происходит в случае, если конвенциональные методы исчерпали себя.

Поговорим о цифрах. Сколько препаратов создано, а генов обнаружено?

Предметно выражаясь, на «полках» у фармацевтов и медперсонала находятся десятки видов био - и имуннотерапевтических препаратов. А в лабораториях исследовательских институтов и на клинических испытаниях — сотни. На сегодняшний день в организме человека обнаружено 22 тысячи генов и только сотни из них «ответственны за развитие онкологических заболеваний». Что это значит с клинической точки зрения? Мы можем проверить 300, 400 или 600 генов (в зависимости от вида анализа) и определить мутацию. Но я напоминаю о соотношении – десятки фармакологических средств против сотен мутаций. Поэтому есть вероятность того, что, выявив мутацию, мы, не располагая достаточным количеством лекарств, не сможем назначить целенаправленную терапию. И наоборот, может быть обнаружена непрогнозируемая мутация в определенном типе опухоли, о существовании которой мы и не подозревали, а для нее, к счастью, уже разработано эффективное таргетное лекарство. Поиск изменений в геноме опухоли находится в процессе эволюции и мы на пороге открытия новых мутаций. Поэтому я снова повторю — всем пациентам с онкологическим диагнозом я рекомендую пройти проверки на молекулярный профиль опухоли.

В чем заключается разница между геномными и генетическими проверками в онкологии?

Как известно, ДНК содержит генетический код человека, и его задача состоит в передаче жизненно важной информации из поколения в поколение. Повреждения в ДНК, также, передаются по наследству. Пример этому широко известная мутация в гене BRCA, которая увеличивает вероятность развития рака молочной железы в несколько раз. Таким образом, онкогенетическое тестирование — это лабораторное исследование крови, цель которого определить наследственную предрасположенность к определённому виду рака. Задача же геномной проверки заключается в том, чтобы изучить профиль генетических мутаций, присутствующих в злокачественной опухоли. Последнее слово в персонализированной диагностике – это жидкая биопсия или анализ опухолевой ДНК. Что представляет собой обыкновенный забор венозной крови.

Который ранее применялся только в случаях невозможности забора тканей на биопсионное исследование?

Совершенно верно. Но поскольку жидкая биопсия (тест DNA liquid) относится к информативным видам молекулярной диагностики я рекомендую ее всем пациентам с диагнозом «рак». В 70 % случаев результаты жидкой биопсии предоставляют полную информацию о генетических признаках опухоли. И если я не могу обнаружить предполагаемую мутацию, то только тогда направляю пациента на конвенциональный вид биопсии — то есть забор ткани.

Пациентам с какими видами рака Вы бы не рекомендуете тест DNA liquid?

Только тем, у кого нет финансовых возможностей. Но стоит помнить, что иногда и обычную биопсию невозможно осуществить. Например, в случаях рецидива или недоступной локализации опухоли.

Заменит ли в будущем иммунотерапия химиотерапию?

В ближайшее десятилетие, скорее всего, нет. И объяснение этому следующее. Препараты химиотерапии создают новые мутации и как следствие этого, образуются антигены, презентацию которых мы видим на поверхности опухолевых клеток. Эти антигены представляют собой дополнительную мишень для иммунотерапевтических лекарств. Поэтому сочетание химио- и иммунотерапии представляет собой сильную тактическую и стратегическую комбинацию лечения. Сотни исследований по всему миру доказывают эффективность такого подхода. Ведущие специалисты в области онкологии уверены в том, что химиотерапия не исчезнет.

Вы предоставили клиническое и молекулярное объяснение сочетанной терапии. Нет ли здесь и финансовой заинтересованности фармакологических компаний в использовании химиотерапии?

Девяноста девять процентов химиотерапевтических лекарств — это дженерики. То есть их стоимость достаточно низкая по сравнению с препаратами персонализированной медицины. Поэтому у коммерческих предприятий есть только одна причина производить продукт на рынке — это его эффективность, доказанная наукой.

К одному из методов профилактики рецидива онкологического заболевания относится химиотерапия. Почему иммунотерапевтические средства до сих пор не применяются для предотвращения возникновения повторной опухоли?

Ответ прост: нет достаточных клинических доказательств. Если химиотерапия используется как эффективное средство против рака на протяжении шестидесяти лет, то иммунотерапия всего лишь пять. На данном этапе в наших руках нет фактов, доказывающих роль иммунотерапии в профилактическом аспекте. Прослеживая эволюцию онкологии, мы видим, что, клинические испытания, в первую очередь, направлены на изучение поведения опухолей с метастазами. И только после получения необходимых свидетельств в области лечения опухолей на прогрессирующих стадиях, наука приступает к исследованиям профилактики рецидивов. Наиболее исследуемые виды рака в области иммунотерапии — это меланома и рак лёгкого.

А если пациент сам настаивает на экспериментальном лечении?

Специалист всегда выберет обоснованный метод терапии и не подвергнет пациента риску, изучая на нем вероятность эффективных последствий. Мы «за» доказательную медицину. И только в случае, если химиотерапия не достигла своей цели или противопоказана, а такие случаи есть, мы можем назначить экспериментальное лечение.

Считаете ли Вы создание препарата Линпарза – успехом и революционным прорывом? И как вы относитесь к исследованию, которое сейчас изучает эффективность этого лекарства в рамках профилактического лечения пациенток с раком молочной железы, у которых не обнаружено мутации BRCA.

В январе 2018 года препарат Линпарза был одобрен FDA для лечения пациенток - носителей генетической мутации BRCA с метастатическим раком молочной железы. Назначение Линпарзы совместно с химиотерапией привело к более длительной ремиссии. И несмотря на то, что речь идёт только об ослаблении активности заболевания — это большой успех. Сейчас исследователи пытаются доказать своё предположение о том, что лекарство действенно и для пациенток, у которых не обнаружена известная мутация. И скорее всего они это сделают. Я очень на это надеюсь.

Но основным критерием онкологического исследования является уровень выживаемости больных в результате проведённого лечения...

Совершенно верно, выживаемость, безусловно, является определяющим фактором оценки эффективности лекарства. Но и такой параметр как беспрогрессивная выживаемость больных имеет большое значение. Речь идёт о периоде времени до момента рецидива. И именно благодаря Линпарзе у пациенток появится это время. Не стоит забывать, что онкология развивается с удивительной скоростью. Каждые несколько месяцев появляются новые лекарства и методы терапии. Поэтому продление периодов ремиссии позволяет онкологическим больным воспользоваться новыми прогрессивными видами терапии и продлить жизнь.

Согласно статистике, 75% пациентов с раком поджелудочной железы умирает. И только у 7 % зафиксирована пятилетняя выживаемость. Начаты ли перспективные исследования, изучающие этот вид рака?

К сожалению, в лечении рака поджелудочной железы не произошло революционных изменений. Причин этому много. В первую очередь — это быстрое и агрессивное развитие болезни. Во-вторых, анатомическая структура самого органа затрудняет хирургический процесс. В-третьих, сама по себе манипуляция со злокачественной тканью поджелудочной железы может привести к распространению рака во всем организме. А в-четвертых, пока не созданы персонализированные лекарства. Именно этим и объясняется высокая смертность — 75% пациентов в течение года уходят из жизни. Но есть хорошие новости. Исследователи Тель-Авивского Университета сравнили ДНК опухолей поджелудочной железы агрессивного и менее агрессивного типов. И выявили существенную разницу между генетическими характеристиками опухолей. У агрессивного рака оказался низкий уровень молекул microRNA-34a, которые подавляют гены, способствующие развитию рака. И высокий уровень онкогена Plk1, который ускоряет рост злокачественных опухолей. У пациентов, которые выжили в течение длительного времени, существует обратная связь: высокий уровень ингибитора раковой опухоли microRNA-34a и низкий уровень онкогена Plk1.

Таким образом, можно надеятся, что установленная связь между уровнем выживаемости и характеристиками опухоли станет толчком к открытию новых лекарств?

Для того, чтобы это произошло исследователи Тель-Авивского Университета, изготовили миниатюрные носители лекарственных средств - наночастицы, которые выделяют действующее вещество под воздействием определенного фермента, обнаруженного в раковой опухоли. Результаты получены многообещающие: спустя 45 дней лечения зафиксирована задержка роста рака на 96 %. На данном этапе испытания проводятся на мышах. Но я полагаю, что это открытие может послужить основой для будущего развития эффективной комбинации препаратов, которая продлит жизнь пациентам с агрессивным раком поджелудочной железы. Более того, принципы, которые были раскрыты в этом исследовании, могут послужить основой для новых испытаний, которые «откроют» лекарства для других видов рака.

Новости, действительно, многообещающие. Но это все произойдёт в будущем. А есть ли сегодня возможность использовать достижения персонализированной медицины в лечении рака поджелудочной железы?

Есть. Если возможно идентифицировать мутацию. Недавно ко мне поступила пациентка, которая прошла операцию Уипл и попросила заменить химиотерапию на иммунотерапию. Она тяжело переносила лечение. И я решил проверить, подходит ли она к персонализированной терапии. Сделав тест Foundation, я, к своему удивлению, получил положительный ответ. Было определено пять вариаций мутаций генов BRAF и MEK. Это значит, что в моем распоряжении оказалось пять вариантов лечения. И один из них – это препарат Mikinist, применяемый для лечения меланомы. Случилось то, что невозможно предугадать или спрогнозировать. Это было настоящим праздником для нас обоих. Лечение начато, и я надеюсь на положительный результат.

У вас, наверняка, есть истории победы над раком, которые случились благодаря иммунотерапии.

Их много, и они касаются различных видов рака. Но в последнее время я горд тем, что успех приходит и к больным с раком лёгкого. Еще пять лет назад практически все пациенты после диагностирования злокачественной опухоли в лёгком жили всего год, так как в моих руках были только химиотерапевтические лекарства. Сегодня 20% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Это настоящий прогресс, который произошёл за очень короткие сроки. Я расскажу вам историю. В 2014 году ко мне поступила пациентка 67 лет, с метастазами в костях и солидной опухолью в легком. Кстати, она никогда не курила и не страдала никакими другими заболеваниями. Ее состояние характеризовалось трудно переносимыми симптомами: тяжелой одышкой и дисфункцией нижних конечностей. После хирургического удаления метастазов в костях ей была проведена радиотерапия и тестирование на мутации. В результате, удалось выявить EGFR – ген, ответственный за развитие опухоли. В соответствии с этим результатом я назначил пациентке препарат Tarceva и до 2017 года она принимала его, демонстрируя прекрасную переносимость. Но контрольные проверки показали метастазу в лёгком, мы сделали жидкую биопсию, определившую новую мутацию PDL-1. И вот уже целый год эта пациентка получает другой иммуннотерапевтический препарат Tecentriq. Она прекрасно себя чувствует и живет полноценной жизнью. Можно с уверенностью сказать, что мы достигли высочайшего уровня контроля над болезнью. Иметь власть над метастезирующим раком лёгкого на протяжении четырёх лет – это фантастическая победа.

Что бы Вы хотели сказать пациентам, получившим плохую весть «у вас рак»?

Не давать волю горю и страху, а начинать действовать. Если вы сами не в состоянии искать нужного специалиста, то пусть за вас это сделают близкие люди. Как я уже сказал, современная медицина развивается ежеминутно и нельзя опускать руки, в особенности, если у вас прогрессирующая стадия болезни. Болезнь можно остановить, привести в состояние ремиссии и дождаться нового лекарства. Революционные препараты и методы персонализированной терапии уже позволили нам повысить уровень излечения от рака до 70%, когда 25 лет назад статистика выживаемости достигала менее 50%. Использование лекарственных комбинаций и новых технологий для многих видов рака привело к значительному терапевтическому эффекту. Верьте в современную медицину и жизнь!

Доктор Ноам Асна — ведущий онколог, специалист онколог и радиотерапевт. Заведующий онкологическим отделением медицинского центра «Барзилай», ведет частную практику в Герцлия Медикал центре.

5 голосов, в среднем: 2.4 из 5
Ico231569 просмотров

Комментарии

 

Бесплатная консультация по вопросам лечения в Израиле

— Услуга бесплатна и не требует обязательств с вашей стороны

Мы поможем вам:

  • выбрать лучшего специалиста;
  • подобрать специализированную клинику;
  • узнать и сравнить актуальные цены;
  • приобрести лекарства из Израиля.