Меланома

• Симптомы меланомы
• Типы меланомы
• Стадии меланомы по AJCC
• Лечение меланомы в Израиле

Признаки меланомы

Отличить меланому от обычной родинки можно по следующим признакам:

• несимметричная форма;
• неровные края;
• цвет: коричнево-черный, красный, розовый, белый или с синеватым отливом;
• диаметр 6 мм и более;
• зуд, струпья, кровотечения при повреждении (менее распространенные симптомы).

Типы меланомы

Наиболее распространенные виды меланомы:

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома (наиболее часто встречающийся тип меланомы).
2. Нодулярная (узловая) меланома (крайне агрессивная форма меланомы, быстро распространяется).
3. Лентиго-меланома встречается в основном у пожилых людей, главным образом на лице (опухоль распространяется медленно, годами) .
4. Акральная лентигинозная меланома развивается на ладонях, ступнях или вокруг ногтей.

Стадии меланомы по AJCC

Толщина (глубина) опухоли  определяется по шкале Бреслоу, а уровень (количество пораженных слоев кожи) по Кларку. Значения этих параметров необходимы для установления стадии развития злокачественной патологии.

При диагнозе «меланома» прогноз течения болезни и протокол терапии зависят от степени поражения, наличия или отсутствия метастаз. Выживаемость на начальном этапе развития опухоли высокая. При своевременном лечении полная ремиссия отмечается более чем у 90 % пациентов, а опасность того, что возникнет рецидив заболевания, практически отсутствует.

Классификация меланомы согласно Американскому объединенному онкологическому комитету (AJCC):

1-я стадия: меланома обнаружена только в верхних слоях кожи, ее толщина не превышает 1 мм.
2-я стадия: меланома расположена в верхних слоях кожи, но ее толщина более 1 мм или же опухоль черного цвета.
3-я стадия: меланома распространилась на региональные лимфатические узлы и/или клетки меланомы обнаружены за пределами первичной опухоли.
4-я стадия: меланома метастазировала в другие органы тела, такие как печень, легкие, мозг.

Лечение меланомы в Израиле

Неинвазивная меланома (0 стадия) — самая ранняя стадия заболевания, при которой злокачественные клетки обнаружены только в верхнем слое кожи (эпидермисе). В данном случае предпринимается только хирургическое лечение – удаление меланомы.

Лечение меланомы 1-й стадии

Если толщина новообразования составляет менее 1 мм, то проводится широкое иссечение опухоли с захватом здоровых тканей. Как правило, этого достаточно для полного излечения, вероятность рецидива невысока.

Лечение меланомы 2-3-й стадии

Если размеры опухоли превышают 1 мм, то проводится биопсия сторожевого лимфатического узла. При обнаружении в нем клеток меланомы проводится исследование других лимфатических узлов.

Лечение меланомы 4-й стадии

Как уже было сказано, меланома кожи может дать метастазы в лимфатические узлы, легкие, печень и мозг. Целью лечения метастазирующей опухоли является облегчение симптомов и сокращение скорости распространения заболевания.

Операция при меланоме

При подтверждении диагноза проводят радикальное иссечение меланомы с захватом прилегающих здоровых тканей — 1-2 мм по периметру опухоли, начиная от краев первичной биопсии. Объем удаляемого участка зависит от размера, толщины и глубины новообразования, то есть от стадии заболевания.

Если толщина меланомы превышает 1 мм, всем пациентам обязательно выполняется биопсия сторожевых лимфатических узлов, расположенных на ближайшем расстоянии от опухоли и по которым проходит ток лимфатической жидкости от меланомы. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то такие лимфоузлы также подлежат удалению.

По возможности, в клиниках израиля удаление меланомы стараются проводить по методу Мохс (MOHS). Преимущество операции по MOHS заключается в последовательном удалении слоев пораженной кожи и одновременном исследовании удаленного материала на наличие злокачественных клеток до получения чистого материала. То есть, во время удаления одного слоя кожи, его проверяют под микроскопом на наличие раковых клеток. Если такие клетки обнаруживаются, то удаляется следующий слой кожи. И так до тех пор, пока в удаленный материал не будет чистым от злокачественных клеток. Это наиболее органосохраняющий метод хирургического удаления меланомы.

По возможности метастазы удаляются хирургическим путем, однако при наличии большого количества метастазов данное лечение не представляется возможным.

Удаление лимфатических узлов

В случае обнаружения меланомы в сторожевом узле пациенту будет предложена операция по удалению и других региональных лимфатических узлов. После хирургического вмешательства на протяжении нескольких недель пациента могут беспокоить болевые ощущения. Для уменьшения припухлости в прооперированной области ему будут рекомендованы специальные упражнения.

Пластика

При иссечении больших по площади злокачественных новообразований может потребоваться пересадка кожи с других участков тела. Операция проводится под общим наркозом в отделении пластической хирургии.

Химиотерапия при меланоме

Химиотерапия при меланоме признана недостаточно эффективным методом лечения и не применяется в Израиле уже много лет.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при меланоме применяется в случае наличия метастаз в труднодоступных для хирургического удаления местах, например в головном или спинном мозге. Сегодня в Израиле в качестве лучевой терапии используют современные высокоточные методы SBRT (стереотаксическая лучевая терапия) и SRS (стереотаксическая радиохирургия) с применением технологии Gamma Knife. Методы позволяют с высокой точностью обработать пораженные участки в самых труднодоступных местах, при этом не затрагивая здоровые ткани, что сводит к минимуму любые побочные эффекты.

Абскопальный эффект

Абскопальный эффект это ещё малоизученное, но очень перспективное направление в терапии не только меланомы, но и любого метастатического рака. Суть эффекта состоит в том, что при облучении первичного очага поражения, происходит уменьшение размеров метастаз, находящихся вне зоны облучения. В медицинской истории известны случаи, когда при облучении первичной меланомы, полностью исчезали и метастазы. Есть предположение, что в механизме действия абскопального эффекта лежит активация иммунной системы пациенты на борьбу с раком.

Иммунотерапия при меланоме

Иммунотерапия — новый и многообещающий метод лечения меланомы.

Целью иммунотерапии является мобилизация собственной иммунной системы организма на борьбу с болезнью. В норме любая опухолевая клетка для иммунной системы является чужеродной и подлежит уничтожению. Однако, раковые клетки научились “прятаться” от иммунной системы, выработав ряд защитных механизмом, так называемые «контрольные точки иммунного ответа». Чтобы разрушить защиту злокачественных клеток и сделать опухоль уязвимой перед иммунной системой, были созданы и продолжают разрабатываться новые препараты «ингибиторы контрольных точек».

Первые из иммунопрепаратов: «Интерферон» и «Интерлейкин-2». Также сегодня в Израиле используются последние разработки в области иммунного лечения, такие как T-VEC (Talimogenelaherparepvec), относящаяся к вирусной терапии; агонисты TLR9, такие как SD-101, CMP-001, IMO-2125; TIL-протокол и TAVO (tavokinogenetelseplasmid), вводимый при помощи инъекции непосредственно в очаг поражения.

Таргетная терапия

Действие молекулярно-прицельной или таргетной терапии основано на наличии в клетках меланомы некоторых генных мутаций, отвечающих за рост и распространение опухоли, и разработке специфических препаратов, воздействующих на данные механизмы роста путем обнаружения соответствующих мутированных клеток и прицельном воздействии на них. На сегодня известно три основных вида мутации клеток меланомы: BRAF, MEK и C-KIT. В зависимости от обнаруженной в меланоме мутации, назначаются таргетные препараты, останавливающие рост раковых клеток, что в итоге ведёт к гибели самой опухоли.

В 2021 году, после полного цикла клинических исследований, в Израиле были внедрены новые, более эффективные протоколы лечения меланомы:

• Dabrafenib (Tafinlar & Rafinlar)+ trametinib (Mekinist) для лечения рака, связанного с мутированной версией гена BRAF, MEK1 и MEK2;

• Braftovi (encorafenib)+Mektovi (binimetinib), при терапии меланомы связанной с мутациями BRAF V600E и V600K, а также MEK1 и MEK2;

• Atezolizumab+cobimetinib+vemurafeni, для лечения меланомы с мутациями версией гена BRAF, MEK1 и MEK2.

Основные преимущества лечения рака в Израиле заключаются в индивидуальном подходе к выбору курса терапии и использовании новейших методик и лекарств. Благодаря инновационным препаратам, израильская медицина сегодня стоит на пороге новой эры, когда меланома уже не будет считаться смертельным заболеванием.

Автор статьи

Яков Шехтер

Директор института исследования меланомы в МЦ Шиба

Список работ автора