Рак поджелудочной железы

• Типы рака
• Симптомы 
• Диагностика
• Стадии 
• Лечение 
• План обследования и лечения рака поджелудочной железы в Израиле

Поджелудочная железа (общая длина которой составляет  15 сантиметров)  состоит из трех частей: головки, тела, хвоста.  Железа производит ферменты для переваривания пищи и инсулин — гормон, который регулирует метаболизм углеводов и жиров. Головка этого органа находится недалеко от начала тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки). Через проток поджелудочной железы вырабатываемый ею сок попадает в двенадцатиперстную кишку, куда впадают также желчевыводящие пути, по которым транспортируется желчь из печени.

Типы рака поджелудочной железы

Онкологические заболевания поджелудочной железы классифицируют в зависимости от месторасположения новообразования, типа злокачественных клеток и распространенности опухоли. В 50-60 % патологический процесс развивается в верхней части (головке) этого органа.

Аденокарцинома является самым распространенным видом рака поджелудочной железы, формирующимся из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность ее протока, через который вырабатываемые железой соки поступают в двенадцатиперстную кишку. Другие типы онкологических патологий поджелудочной железы менее распространены. Среди них — опухоли, развивающиеся в клетках, производящих гормоны; лимфома – рак лимфатических узлов поджелудочной железы и саркома — рак соединительной ткани поджелудочной железы.

Симптомы рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы может долгое время протекать без каких-либо явных симптомов. Первыми признаками этой злокачественной патологии, локализующейся в области тела и хвоста поджелудочной железы, являются дискомфорт или болезненные ощущения в верхней части живота, отдающие в некоторых случаях в поясницу. Сначала эти ощущения разовые, с развитием болезни они  начинают носить постоянный характер. Иногда боль легче переносится в положении сидя или при наклоне вперед, усиливаясь в положении лежа.

Затем к болевым ощущениям присоединяются другие симптомы рака поджелудочной железы, такие как:

• снижение массы тела;
• пожелтение кожи и глазных белков;
• изменение цвета мочи до темно-желтого;
• светлый кал;
• кожный зуд;
• ухудшение пищеварения, вздутие живота после еды;
• повышенная утомляемость.

При поражении головки поджелудочной железы развивается синдром Бара-Пика (или Курвуазье). Его признаками являются боли в подложечной области, нарастающая желтуха, безболезненное увеличение желчного пузыря и резкое беспричинное похудение.

Диагностика рака поджелудочной железы 

• Анализ крови.
• УЗИ — ультразвуковое исследование.
• КТ — компьютерная томография.
• МРТ — магнитно-резонансная томография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЕРХП). Этот метод позволяет сделать рентгеновские снимки протоков поджелудочной железы и желчевыводящих протоков, а также прочистить их в случае закупорки.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS). Эта процедура является более современным и совершенным способом исследования, нежели эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При этом методе диагностики вместо рентгеновских снимков применяется ультразвуковое сканирование, которое позволяет получить полную картину состояния поджелудочной железы и прилегающих органов.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - процедура, в ходе которой в желчные протоки через кожу и ткани печени при помощи игры вводится контрастное вещество с целью исследования состояния желчевыводящих путей.
• Ангиография - рентгенологическое исследования, позволяющее оценить степень влияния рака на состояние кровеносных сосудов, питающих внутренние органы.
• Биопсия. Существует несколько методов биопсии. Чаще всего используется пункционная биопсия, при которой через кожу в пораженный орган вводится игла и выполняется забор биоптата. Также может быть применена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), когда гибкий эндоскоп вместе с камерой и мини-инструментами вводятся через рот в тонкую кишку в область расположения поджелудочной железы, после чего производится забор ткани, который в дальнейшем отправляется на цитологическое исследование. Процедура ЭРХП выполняется под контролем компьютерной томографии или эндоскопического УЗИ. Пункционная биопсия проводится под местным наркозом.
• Диагностическая лапароскопия поджелудочной железы. Это исследование позволяет врачу определить возможность хирургического удаления опухоли. Во процессе процедуры чуть выше пупка делается небольшой надрез (около 2 см), через который вводится лапароскоп – тонкая трубка, присоединенная к видеокамере. В ходе проведения лапароскопического осмотра с подозрительных на развитие раковой патологии участков берут образцы ткани для цитологического исследования (биопсию).
  Если результаты лапароскопии недостаточны для принятия решения относительно плана хирургического вмешательства, пациенту может быть проведена лапротомия – операция, при которой производится разрез брюшной стенки. В ходе лапротомии производится забор ткани опухоли (биоптата) для исследования и при необходимости выполняется ее удаление. Оба типа операции проводятся под общим наркозом.

Лабораторные методы исследования

• Определение уровня билирубина в крови с целью оценки проходимости желчных путей. Как правило, повышенный уровень билирубина указывает на обструкцию желчевыводящих путей.

• Анализ на онкомаркер СА 19-9 (высокомолекулярный гликопротеин).

• Расширенное геномное тестирование - позволяет выявить генные мутации в клетках рака, что дает возможность понять причину развития заболевания и, как следствие, разработать эффективное лечение.

• Определение уровня витамина D и железа в крови.

• Развернутый биохимический анализ крови.

Стадии рака поджелудочной железы

Первая стадия: опухоль обнаружена в поджелудочной железе, лимфатические узлы и другие ткани не затронуты.

Вторая стадия:

а) патологический процесс распространяется на желчевыводящие протоки или участок 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной железой. Лимфатические узлы не затронуты;

б) опухоль любых размеров, метастазирование в рядом расположенные лимфатические узлы.

Третья стадия: вовлечение в патологический процесс желудка, селезёнки, толстого кишечника или крупных сосудов и нервов.

Четвертая стадия: наличие метастазов в отдалённых органах и системах.

Лечение рака поджелудочной железы в Израиле

Выбор тактики терапии при раке поджелудочной железы зависит от расположения новообразования, распространенности злокачественного процесса, общего состояния здоровья пациента. Безусловно, легче поддаются лечению опухоли, обнаруженные на ранних стадиях развития.

Основным методом терапии рака поджелудочной железы на ранней стадии является хирургическая операция. При множественных метастазах или распространении опухолевого процесса в отдалённые органы, а также в других сложных случаях операция может быть нецелесообразна. Принимать окончательное решение об оптимальном  комплексе лечебных мероприятий — прерогатива ведущего пациента врача. Например, если опухоль закупорила желчевыводящие протоки или кишечник, то может быть проведена операция по устранению закупорки для того, чтобы облегчить симптомы заболевания.

Хирургическая операция при раке поджелудочной железы

Хирургическое удаление рака поджелудочной железы является сложной операцией и целесообразно на ранних стадиях развития патологического процесса или в случае нераспространения опухоли за пределы органа. Иногда (если невозможно полное удаление новообразования) выполняется только частичная резекция опухоли для облегчения симптомов заболевания и контроля над болезнью.

• Дистальная панкреатэктомия — это хирургическая операция по удалению хвоста и тела поджелудочной железы, а также селезенки при распространении опухоли на нее. Кроме того, может быть проведена частичная или полная резекция и других вовлеченных в патологический процесс органов (желудка, почек, надпочечников).  
• Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) — хирургическое вмешательство, при котором производится удаление головки поджелудочной железы, пораженных опухолевой патологией общего желчного протока, участков тонкого кишечника и желудка, а также окружающих лимфатических узлов, где может происходить метастазирование. После проведения резекции опухоли выполняют реконструкцию ЖКТ для обеспечения переваривания пищи.
• Тотальная панкреатэктомия — хирургическая операция, которая включает полное удаление поджелудочной железы, общего желчного протока, желчного пузыря, части тонкого кишечника и желудка, селезенки и прилегающих лимфатических узлов. При таком обширном хирургическом вмешательстве возрастает вероятность полного избавления от злокачественной патологии, но после него для переваривания пищи и поддержания уровня глюкозы в крови пациенту будет необходим регулярный прием ферментов и инсулина на протяжении всей жизни. Операция проводится при распространении опухолевого процесса по всей поджелудочной железе.

Операции с целью обезболивания (паллиативные операции)

Блокировка нервов в области солнечного сплетения (инвазивное обезболивание). Если обезболивающие лекарства не помогают пациенту справиться с болью, врач может предложить ему сделать операцию, которая блокирует нервы в области солнечного сплетения и не дает болевым сигналам поступать в мозг.

При раке поджелудочной железы применяются следующие способы блокировки нервов:

• Нейролитическая блокада солнечного сплетения с помощью алкоголя. Перед хирургическим вмешательством пациенту внутривенно вводится успокаивающее и проводится местная анестезия. Во время операции, которая выполняется под контролем компьютерной томографии, с помощью длинной иглы в нерв вводится спирт.
• Нейрохирургическая операция, при которой перерезаются корешки спинномозговых нервов. Данное хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом и, как правило, совместно с другими манипуляциями, например операцией по восстановлению проходимости желчного протока.

Поддерживающая терапия инсулином и ферментами

После хирургического вмешательства по частичному или полному удалению поджелудочной железы организм сразу же начинает испытывать недостаток инсулина — гормона, регулирующего уровень сахара в крови, и пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Поэтому при завершении операции пациенту внутривенно вводится доза инсулина.

Такие инъекции пациенту придется принимать ежедневно после частичной резекции поджелудочной железы, пока ее оставшаяся часть не сможет компенсировать недостаток гормона. Если поджелудочная железа была удалена полностью, то пациенту придется принимать инсулин и пищеварительные ферменты в течение всей жизни.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы

Химиотерапевтическое лечение при раке поджелудочной железы назначается в следующих случаях:

• после оперирования опухоли поджелудочной железы на начальных стадиях для снижения вероятности рецидива заболевания;
• для уменьшения объема раковой опухоли в случае, если она распространилась на соседние или удаленные органы и ткани;
• на ранней стадии заболевания, когда нет возможности удалить опухоль хирургическим способом. В таком случае пациенту назначается химиотерапия и лучевая терапия (вместе или по отдельности).

При лечении рака поджелудочной железы назначаются следующие препараты химиотерапии: Гемцитабин, Флуороурацил (5-ФУ), Цисплатин, Митомицин-С. Иногда применятся Капецитабин (Кселода).

При наличии метастаз в печени назначается внутриартериальная химиотерапия (BAX), в ходе которой лекарственные препараты вводятся непосредственно во вторичные новообразования, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата внутри метастаза.

Трехкомпонентная терапия COMBAT / KEYNOTE-202З - это новейший протокол лечения рака поджелудочной железы, разработанный израильскими учёными. Как показали клинические исследования, новая схема лечения на 25% эффективнее стандартных протоколов химиотерапии, а у 77% пациентов значительно улучшилось качество и продолжительность жизни.

Продолжительность курса химиотерапии зависит от того, насколько лечение позволяет облегчать симптомы заболевания.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы проводится при отсутствии  возможности удалить опухоль с помощью хирургической операции, и опухоль не распространилась на соседние органы. В таком случае облучение назначают совместно с химиотерапией. Лучевая терапия применяется также для облегчения симптомов заболевания.

Интервенционная радиология

Новейшая область в медицине обеспечивающая минимально инвазивную, сопровождающуюся визуальным контролем процедуру диагностики и терапии. Для лечения рака поджелудочной железы в Израиле применяют следующие методы интервенционной радиологии:

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), позволяющий оптимально распределить дозу облучения по всему объёму новообразования, не затрагивая рядом расположенные здоровые ткани.

• SIRT-сферы (иттрий-90) - новейший метод при котором через катетер, установленный в основную артерию печени, в орган доставляются мельчайшие микросферы, содержащие в себе иттрий-90. Через артерию микросферы поступают в мелкие кровеносные сосуды, питающие опухоль и закупоривают их, после чего происходит местное облучение раковых метастаз, при этом здоровые рядом расположенные ткани не затрагиваются.

• Химиоэмболизация под визуальным контролем (ТАХЭ) - это эндоваскулярная процедура, в ходе которой через катетер в кровеносные сосуды, питающие опухоль, доставляются специальные препараты, блокирующие ток крови, химиотерапевтические лекарства. Таким образом новообразование уничтожается за счет отсутствия поступления кислорода и питательных веществ, а также благодаря воздействию на клетки рака высокими дозами химиотерапии, при этом здоровые клетки не затрагиваются.

Таргетная терапия

Инновационная область молекулярной медицины, суть которой в прицельном воздействии на специфические молекулы новообразования, участвующие в канцерогенезе и росте опухоли. Разработанные новейшим препаратам удаётся прицельно уничтожать раковые клетки, не вовлекая в процесс здоровые.

Биологическое лечение

Последнее слово в медицине и одно из самых перспективных направлений в лечении онкологических заболеваний. В данном случае терапия направлена не на прямое уничтожение раковых клеток, а на воздействие иммунной системы пациента. Суть биологической терапии - научить иммунитет человека распознавать и в дальнейшем уничтожать раковые клетки. То есть в итоге, организм сам начинает бороться с опухолью.

Лечение желтухи

При раке поджелудочной железы разрастание опухоли может привести к закупорке желчевыводящих путей, что препятствует поступлению желчи в кишечник и выводу ее из организма. При увеличении количества желчи в организме у больных появляются признаки желтухи.

Существует три метода восстановления проходимости протока: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожная транспеченочная холангиография, сфинктотомия (удаление сфинктеров протоков), установка стента в желчном протоке или операция, при которой полностью удаляется желчный пузырь.

Для снижения болевого синдрома может быть назначен нейролизис чревного сплетения, блокирующий нервные окончания поджелудочной железы.

План обследования и лечения рака поджелудочной железы в Израиле

• Развернутый биохимический анализ крови, включая онкомаркеры, ферменты поджелудочной железы и гемоглобин А1С.
• Генетические анализы на выявление мутаций К-ras BRCA-1.
• Фиброскопия.
• Эндоскопическое (чреспищеводное) ультразвуковое исследование.
• Биопсия или ревизия биопсийных стекол.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Ультразвуковая доплерография.
• КТ брюшной полости.
• ПЭТ-КТ.
• Гастроскопия и тест на бактерию Helicobacter pylori.

После обследования

• Консультация онкогастроэнтеролога.
• При необходимости, биопсия поджелудочной железы (под контролем эндоскопического УЗИ).
• Гистопатология и гистохимия образца ткани.

После получения результатов исследований проводится консультация абдоминального хирурга и принимается решение относительно дальнейших действий.

Виды операций по удалению опухоли поджелудочной железы

• Дистальная панкреатэктомия (опухоль расположена в хвосте железы).
• Операция Уиппла (опухоль расположена в головке железы).
• Тотальная панкреатэктомия (опухоль поразила весь орган)

План операции

• Диагностическая лапароскопия поджелудочной железы.
• Один из вышеперечисленных видов операции.
• Биопсия во время операции.
• Гистохимия и гистопатология опухоли.

После операции

• Консультация гастроонколога.
• Консультация клинического диетолога.
• Химиотерапия (по назначению 6 курсов, затем ПЭТ-КТ).
• Лучевая терапия (по назначению).

Успешное лечение рака в Израиле обусловлено тщательной диагностикой, позволяющей адекватно подобрать протокол терапии, и применением инновационных методов. К сожалению, из-за длительного бессимптомного периода иностранные пациенты обращаются к израильским специалистам уже на поздних стадиях, что значительно ухудшает прогноз лечения. Но даже в таких ситуациях, лечение рака поджелудочной железы в Израиле может значительно продлить жизнь пациенту и улучшить ее качество.